Die häufigsten Schultererkrankungen und deren Behandlungsmethoden.
tsondern oftmals nur kleinere Überlastungen bzw. Entzündungen.
Welche sind eigentlich die häufigsten Krankheitsbilder der Schulter?
Traumatische oder habituelle Schulterluxation
Pathologie/Beschreibung:
Die Schulterluxation ist eine der häufigsten Schultererkrankungen. Bei der vollständigen Luxation der Schulter kommt es zu einem Auskugeln des Caput humeri (Kopf des Oberarmknochens) aus der Schulterpfanne. Der Kopf rutscht dabei meistens nach vorne unten (ventral) und überdehnt die vordere Kapsel und die Bänder.
Eine Luxation kann sowohl traumatisch, als auch habituell sein.
Eine traumatische Schulterluxation sieht man häufig bei Ball-, Kontakt- und High-Speed-Sportarten (Ski, Snowboard, etc.). Beispiel für die Entstehungsweise im Handball: Ein Spieler wird durch einen Zug am Arm (nach hinten) am Wurf gehindert. Es entstehen Hebelkräfte, welche dazu führen, dass der Kopf des Oberarmknochens nach ventral aus der Pfanne gleitet.
Bei der habituellen Schulterluxation ist meistens eine angeborene, anatomische Abnormalität Schuld an den Luxationen. Meist ist die Schulterpfanne zu flach oder der Knorpelring (Limbus) ungenügend ausgebildet.
Symptome:
Die Luxation resultiert im sofortigen Funktionsverlust und verursacht starke Schmerzen. Bei der oben beschriebenen ventralen Luxation, ist eine Vorwölbung an der Vorderseite der Schulter sowie eine Delle unter dem Acromion auf der Höhe des M. Deltoideus sicht- und spürbar. In gewissen Fällen kann eine Luxation die Nerven einklemmen und schädigen, daher sollte die Reposition („Einrenken“) nie durch Laien, sondern nur durch einen Arzt erfolgen.
Behandlung:
Prinzipiell wird eine konservative Therapie angestrebt. Wenn die Schulter danach jedoch instabil bleibt und wiederholt luxiert, wird eine Operation notwendig.
Konservativ:
Wird durch die Physiotherapie ausgeführt. Oft wird der Arm nach der Reposition für ca. 4-6 Wochen in einer Mitella oder einem Orthogilet (Armschlinge) ruhiggestellt. In dieser Phase sollten Auslösebewegungen wie Abduktion in Kombination mit Aussenrotation vermieden werden. Die Therapie konzentriert sich hauptsächlich auf die Koordination und Kräftigung der Rotatorenmanschette (schulternahe Muskulatur), um den Oberarmkopf wieder zentriert in der Pfanne führen zu können. Die Aufnahme des regulären Krafttrainings ist abhängig von der Grösse des Traumas und erfolgt in der Regel erst nach 2-3 Monaten. Vorsicht ist bei folgenden Geräten/Übungen geboten: Fliegende, breites Bankdrücken, Latzug. Sichere Übungen sind vorgebeugtes Rudern, enges Bankdrücken, Armbeugen, Armstrecken und Schulterheben.
Operatives Verfahren:
Die Kapsel und der Limbus werden refixiert, die Kapsel gerafft (enger gemacht), gerissene Bänder werden vernäht. Nach solch einem Eingriff erfolgt eine Ruhigstellung von ca. 4 Wochen im Orthogilet. Danach darf für weitere 2-4 Wochen unter Aufsicht der Physiotherapie nur mit sehr leichten Widerständen (Pulley, Theraband, etc.) gearbeitet werden. Das Kraft- und Wurftraining bedarf eines spezifischen Aufbaus und sollte anfänglich unter Supervision eines Therapeuten stattfinden.
Training:
Kräftigung der gesamten schulternahen Muskulatur
Da der M. Supraspinatus der wichtigste Muskel zur Schulterzentrierung ist, muss dieser gezielt trainiert werden.
„San Antonio Programm“ am Kabelzug:
- Kräftigung der Aussen- sowie Innenrotatoren
- Kräftigung des M. Deltoideus
- Kräftigung der Schulterblattfixatoren (M. Rhomboideus minor und major, M. Trapezius ascendens und transversus, sowie M. Serratus anterior) über Ruderzugbewegungen
- Kräftigung der Brustwirbelsäulenextensoren
Achtung!
- Kein Krafttraining im eigentlichen Sinne für 6 Wochen!
- Kein tiefes und breites Bankdrücken während der ersten 2 Monate
- Keine grosse Kraftentwicklung mit Abduktion-Aussenrotation (z.B. Wurfbewegungen) für 3 Monate
Generell gilt es, zuerst mit wenig Gewicht und hohen Wiederholungszahlen zu arbeiten. Um die Belastbarkeit wieder herzustellen, sollte nach 3 Monaten auch wieder mit grossen Gewichten und im Bereich der „Schnellkraft“ gearbeitet werden.
Rotatorenmanschettenruptur (RM-Ruptur)
Pathologie / Beschreibung:
Die Rotatorenmanschette bilden jene Muskeln, welche von dorsal kommend am Oberarmkopf ansetzen. Sie umfassen den Oberarmkopf wie eine Manschette.
Zu ihnen gehören der M. Supraspinatus, M. Infraspinatus, der M. Teres minor und der M. Supscapularis. Diese Muskeln zentrieren in jeder Armposition den Oberarmkopf in der Gelenkspfanne.
Verletzung und Symptome:
- degenerativ: durch Verschleiss, zum Beispiel bei Überkopfarbeiten
- traumatisch: nach Unfällen
Die Ruptur wird nach der Anzahl Muskeln, welche gerissen sind, in verschiedene Grade eingeteilt. Eine RM-Ruptur führt zu einem Funktionsverlust des Oberarmes, im schlimmsten Fall (Totalruptur) kann der Arm manchmal nur noch einige Grade abduziert werden. Überkopfarbeiten sind nicht mehr möglich und die Innenrotation ist schmerzhaft. Es treten immer Nachtschmerzen auf. Es ist den Patienten nicht möglich, auf der Schulter zu liegen. Die Diagnostik erfolgt über MRI oder Ultraschall.
Behandlung:
Bei einer kompletten RM-Ruptur ist in den allermeisten Fällen eine Operation unumgänglich. Diese sollte unverzüglich erfolgen, da die Sehne rasch degeneriert und es dadurch schwieriger wird, sie zu refixieren.
Es bestehen verschiedene Operationstechniken, welche die Kontinuität der Manschette wiederherstellen.
Bei den Eingriffen muss der Operateur den M. Deltoideus stellenweise abtrennen. Nach der Operation erfolgt eine Ruhigstellung des Schultergelenkes für 4 Wochen. Danach beginnen die aktive Mobilisation und die Kräftigung mit leichtem Widerstand. Bewegungen mit Beschleunigung müssen vermieden werden. Die Rehabilitation ist delikat und stark von der Gewebequalität abhängig (Alter, degenerative Prozesse). Re-rupturen kommen nicht selten vor. Physiotherapeutische Betreuung ist in den ersten Monaten notwendig. Nach Absprache mit einem Arzt und Physiotherapeuten kann (meistens nach 2 Monaten) die Kräftigung in einem Fitnesscenter weitergeführt werden.
Training:
- Kräftigung des Supraspinatus mit dem Rollenzug
- „San Antonio Program“
- Training der Schulterblattfixatoren
- Überzüge
Zentral ist auch die Kräftigung des M. Deltoideus, da dieser während der Operation teilweise abgetragen und durchtrennt wurde. Beschleunigende Bewegungen müssen systematisch aufgebaut werden! Auch hier wird zuerst mit leichten Gewichten und hohen Wiederholungszahlen gearbeitet Erst in einem zweiten Schritt werden die Gewichte gesteigert.
Achtung!
„Schnellkraft“ oder Wurftraining darf auch hier erst ab 3 Monaten wieder aufgenommen werden.
RM-Rupturen treten oft bei schwer arbeitenden Personen, das heisst Strassenbauarbeitern, Gipsern, Bauarbeitern generell, Montagearbeitern, Automechanikern, etc. auf. Damit diese ihre Arbeit je wieder aufnehmen können, ist ein konsequentes Krafttraining mit dem Ziel der Belastbarkeitsverbesserung unumgänglich.
Die Belastbarkeit wird langsam an die Arbeitsbedingungen angepasst. Das heisst: Gewichte steigern und Belastungsumfang vergrössern. Auch Kräftigung über Kopf nicht vergessen (Überzüge, Frontheben)!
Arthrose, allgemeiner Prozess
Pathologie / Beschreibung:
Arthrose ist eine der häufigsten Schultererkrankungen. Die Arthrose ist ein degenerativer Prozess, welcher alle Gelenke treffen kann. Die am häufigsten betroffenen Gelenke sind Hüft-, Knie- und Schultergelenk. Jedoch auch das Handgelenk der Ellenbogen oder auch das Fussgelenk können betroffen sein.
Der Gelenksknorpel verliert bei diesem Prozess zuerst seine qualitativen Eigenschaften (reibungsloses Bewegen, Federkraft). Danach beginnt ein quantitativer Abbau des Knorpels. Er wird dünner und weniger belastbar. Hierbei können auch Entzündungen auftreten, welche zur Schwellung des Gelenks führen. Durch die qualitative und quantitative Verschlechterung des Knorpels wird das unter dem Knorpel liegende Knochengewebe stark belastet. Es bricht teilweise ein und verhärtet sich anschliessend zu elfenbeinartiger Knochensubstanz. Da dieses „subchondrale Knochengewebe“ gut innerviert ist, verursachen die genannten Prozesse im Knochen starken Schmerz (der Knorpel selbst ist nicht innerviert). Eine weitere Folge ist, dass der Knochen an den Gelenksrändern nach aussen zu wachsen beginnt. Es entstehen Osteophyten – die Gelenksfläche wird durch diesen Knochenanbau grösser und breiter. Als Folge nimmt der Bewegungsumfang des Gelenks stark ab. Die Ursachen für die Entstehung der Arthrose sind sehr verschieden. Am meisten sind Traumata und Degenerationen durch Nichtgebrauch in Kombination mit Übergewicht verantwortlich für die Entstehung der Arthrose.
Symptome:
Die Beweglichkeit nimmt durch den obengenannten Prozess stark ab. Bereits bei leichten Belastungen wird das Gelenk schmerzhaft und gereizt, was wiederum zu Schwellung, Rötung und Erwärmung sowie zu Funktionsverlust führen kann.
Behandlung:
In den frühen Stadien wird eine konservative Therapie angewendet. Sie besteht aus einer sehr langsamen, progressiven Steigerung der Belastbarkeit durch Kraft- und eventuell Ausdauertraining. Schmerzen werden mit passiven Massnahmen und Medikamenten behandelt. Bei starker Arthrose ist eine Operation unumgänglich. Je nach Gelenk kann heute ein Teil oder das gesamte Gelenk mit einer Endoprothese ersetzt werden.
Postoperatives Prozedere:
Die Nachbehandlung und Wiederaufnahme von Training und Sport ist für jedes Gelenk verschieden und wird daher für das einzelne Gelenk separat besprochen.
Schultergelenksarthrose
Pathologie/Beschreibung:
Der Arthroseprozess bei einer Schultergelenksarthrose ist meistens sekundärer Art: Die Arthrose entsteht meist Jahre nach einer schweren Schulterverletzung, wie zum Beispiel komplizierten Oberarmbrüchen, wiederholten Schulterluxationen, Rotatorenmanschettenrupturen, wiederholten Traumen im Sport (Judo, Sportsegeln, Kitesurfen, Handball, etc.).
Symptome:
Eine Schultergelenksarthrose äussert sich in einer schmerzhaften aktiven und passiven Beweglichkeitseinschränkung. Besonders betroffen ist dabei die Rotation. Krepitationen (Geräusche wie beim Schneeball formen) sind beim Bewegen spürbar. Die Kraft der Rotatorenmanschette ist reduziert.
Behandlung:
Heute wird bei der Arthrose des Schultergelenks eine Versorgung mit einer Totalprothese empfohlen. Es gibt mehrere Operationsvarianten. Bei der hauptsächlich angewendeten Technik wird der Oberarmkopf abgetrennt und durch einen Titankopf, welcher in den Oberarm geschlagen wird, ersetzt. Die Gelenkspfanne wird ebenfalls mit Titan ausgekleidet.
Bei sehr stark degeneriertem Gelenk und zusätzlich schlechtem Zustand der Rotatorenmanschette, wird eine inverse Prothese verwendet. Bei dieser Prothese sind Kopf und Pfanne sozusagen vertauscht. Diese Prothese ist jedoch nur wenig belastbar und für ein Training mit Gewichten > 2 kg bei Überkopfübungen nicht geeignet.
Postoperative Nachbehandlung:
Es erfolgen eine Ruhigstellung von 6 Wochen und dann ein sukzessiver Belastungsaufbau unter physiotherapeutischer Begleitung. Auch hier gilt es, die gesamte Schultergürtelmuskulatur zu trainieren.
Training:
Für einen Patienten mit einer Schulterprothese ist das Krafttraining unumgänglich, da die Schulter als einziges Gelenk nur durch die Muskulatur und nicht durch knöcherne Strukturen gehalten wird.
Bei den Totalendoprothesen lohnt es sich, in längeren Spannungsbereichen zu trainieren. Um den „Verschleiss“ der Prothese so gering wie möglich zu halten, soll auf Spitzenbelastungen und kraftvolle Beschleunigungsbewegungen verzichtet werden. Ab 2 Monaten kann mit Krafttraining im Fitnesscenter begonnen werden.
Achtung!
Generell darf eine Person mit einer Schultergelenksprothese alle sportlichen Belastungen unter Berücksichtigung der Beschwerden betreiben. Nicht zu empfehlen im grossen Ausmass sind potenziell schulterbelastende Aktivitäten wie Judo, Aikido, Handball, Volleyball, etc. Es ist aber erlaubt, in den Ferien Beachvolleyball oder Frisbee zu spielen. Bei der inversen Prothese ist mehr Vorsicht geboten. Diese Patienten können oft keine Überkopfsportarten mehr ausführen.
Tendinitis calcarea
Pathologie/Beschreibung:
Bei der Tendinitis calcarea handelt es ich um Kalkablagerungen in den Sehnenansätzen der Rotatorenmanschette.
Symptome:
Diese Ablagerungen führen zu wiederholten Entzündungen der gesamten Schulterpartie. Eine Tendinitis calcarea ist sehr schmerzhaft. Vor allem die Abduktion des Armes löst oft in der Mitte des Bewegungsbogens einen starken Schmerz aus (genannt: schmerzhafter Bogen). Hervorgerufen oder aktiviert wird sie teilweise auch durch Wetterumschlag (Herbst; feucht und kalt) oder durch ungewohnte oder vermehrte Belastungen. In einigen Fällen ist eine Überlastung der Auslöser der Beschwerden. Mögliche Ursachen sind auch Gartenarbeit, Umzüge und das Erlernen neuer Sportarten wie Golf oder Tennis. Eine Tendinitis calcarea tritt meist nach dem 40. Altersjahr auf. Die Ursache ist nicht bekannt.
Behandlung:
In einer akuten Phase sollte das Training modifiziert und belastende Aktivitäten aus dem Programm genommen werden. Manchmal werden bei Symptomen einer Entzündung auch entzündungshemmende Mittel verschrieben, selten auch Injektionen verabreicht. Die Physiotherapie zielt in der Regel auf die Erweiterung des Raumes für die Sehne durch Mobilisation des Schultergelenks und/oder Beeinflussung der Skapulaposition ab.
Training:
Im Krafttraining sollte auf die Position des Schulterblattes und des Schultergürtels geachtet werden, damit die Schulter bei den Übungen nicht in Protraktion gerät oder das Schulterblatt von der Thoraxwand abhebt. Manchmal profitieren Sportler davon, den Bewegungsablauf einer Übung im Krafttraining leicht abzuändern (Schmerzen umgehen). So kann man beispielsweise anstelle eines Geräts Freihanteln einsetzen oder die Übung modifizieren (Scaptions statt Seitheben).
Bursitis subacromialis
Pathologie/Beschreibung:
Bei der Bursitis subacromialis entsteht ein Kalkpfropfen über der Sehne des M. Supraspinatus oder in der Bursa und irritiert so die Strukturen, welche sich unter dem Schulterdach befinden.
Symptome:
Die Symptome der Bursitis subacromialis und der Tendinitis der Supraspinatus Sehne sind sehr ähnlich. Dies erschwert die Diagnostik. Daher wird bei hartnäckigen Fällen auch ein Ultraschall oder MRI durchgeführt.
Behandlung:
In der akuten Situation gilt es, die Schulter unbedingt dosiert zu bewegen um ein Einsteifen zu verhindern. Überbelastungen müssen vermieden werden. Der Patient sollte in dieser Phase nicht trainieren. Die Entzündung wird mit entzündungshemmenden Medikamenten oder mit einer Infiltration behandelt.
Falls die Beschwerden chronisch werden, muss eine Operation in Erwägung gezogen werden. Dabei wird der Kalk abgetragen und ein Teil des Schulterdachknochens abgeschliffen. So bekommen die Sehne und der Schleimbeutel mehr Platz. Nach dieser Operation kommt es nicht zu einer Ruhigstellung.
Training:
Sobald die akute Situation vorbei ist, kann sukzessive mit der Kräftigung der gesamten Schultergürtelmuskulatur begonnen werden. Eine starke und funktionell trainierte Muskulatur vermeidet das Einklemmen und so die Entzündungen.
Achtung!
Vorsicht ist bei Übungen mit Überkopfbewegungen geboten. Zudem sollten während der Übung keine Symptome/Schmerzen im Arm auftreten.
Frozen Shoulder
Pathologie/Beschreibung:
Hierbei handelt es sich um eine eingesteifte Schulter. Die Ursachen sind oft nicht bekannt, manchmal liegt ein früheres Trauma vor.
Symptome:
Bei der Entstehung einer Frozen Shoulder durchläuft die Schulter verschiedene Stadien. In der ersten Phase steht starker Schmerz im Vordergrund, welcher die Bewegung stark einschränkt. Die Schulter wird steif („gefriert“). Die nächste Phase zeichnet sich dadurch aus, dass sich die Schulterschmerzen langsam reduzieren. Die Beweglichkeit verbessert sich jedoch kaum (frozen Stadium). Im letzten Stadium wird die Beweglichkeit langsam wieder besser („auftauen“). In schlimmen Fällen kann der gesamte Zyklus 9 Monate dauern und die Einsteifung derart stark sein, dass nur noch kleine Bewegungen möglich sind. Trotz diversen Interventionen (Medikamente, Durchbewegen unter Narkose) kann der Zyklus nur wenig beeinflusst werden. Schlussendlich erholt sich die Schulter recht gut, die Prognose ist günstig.
Behandlung:
In der Physiotherapie wird in einem ersten Schritt versucht, mit Hilfe von Schmerzmedikamenten die Abnahme der Beweglichkeit der Schulter zu reduzieren. Man konzentriert sich auf Schmerzlinderung. In der zweiten Phase wird mit passiven Mobilisationen versucht, die Beweglichkeit zu verbessern.
In der dritten Phase ist es von immenser Wichtigkeit, dass der Patient seine Schulter funktionell normal einsetzt. Dazu gehören auch das Krafttraining, Gymnastik und ein Beweglichkeitstraining.
Training:
Ab Beginn der dritten Phase: Kräftigung der gesamten Schultermuskulatur sowie ein ausgedehntes Gymnastik- und Dehnprogramm
